Д-р Атанас Калайджиев¹, Доц. Д-р Лъчезар Войнов дм² 1. Отделение по очни болести, МБАЛ Пловдив към ВМА София 2. Клиника по очни болести, ВМА София Адрес за кореспонденция: Гр. Пловдив бул. „ Христо Ботев” №81 МБАЛ Пловдив към ВМА София Отделение по очни болести Д-р Атанас Калайджиев GSM 0889 548869 E-mail: ak@abv.bg
Корекция на астигматизма с торични лещи при хирургия на катаракта
Резюме
Цел: Да се представят клинични резултати от имплантиране на торична интраокуларна леща (ИОЛ) за корекция на съществуващ астигматизъм и определяне на следоперативната ротация. Пациенти и методи: 140 очи на 119 пациенти,са подложени на неусложнена факоемулсификация и е имплантирана AcrySof © Toric IOL. Оценяват се некоригирана зрителна острота, остатъчен астигматизъм и следоперативната ротация на IOL след операцията. Резултати: Некоригираната зрителна острота е ≥ 16/20 в 131 от 140 очите (93,5%) и ≥ 20/20 в 42 от 140 пациенти (30%). Средната ротация на торичната ИОЛ е 1,5° ± 1,5 ° (в диапазон 0.7°-5.5 °) шест месеца постоперативно. Заключение: Имплантираните еднокомпонентни хидрофобни акрилни торични лещи показват добра стабилност, обнадеждаващи зрителни резултати и се очертават като привлекателна алтернатива за коригиране на астигматизма.
Ключови думи: астигматизъм, катаракта, торични лещи, ротация
Corection of astigmatism with toric IOLs in cataract surgery
Abstract
Purpose: To present clinical results of toric intraocular lens (IOL) implantation for preexisting astigmatism correction and determine any postoperative rotation. Patients and methods: 140 eyes of 119 patients underwent uncomplicated phacoemulsification and were implanted with an Acrysof © toric IOL. Uncorrected visual acuity, residual astigmatism, and postoperative rotation of the IOL were estimated six months after the operation. Results: Uncorrected visual acuity was ≥16/20 in 131 of 140 eyes (93.5%) and ≥20/20 in 42 of 140 patients (30%). The mean toric IOL axis rotation was 1.5 ± 1.5° (range 0.7–5.5°) six months postoperation. Conclusion: Implantation of one-piece hydrophobic acrylic toric IOLs appears to have good stability, which encourages visual outcome and emerges as an attractive alternative for correction of refractive astigmatism.
Keywords: astigmatism, cataract, toric IOLs, rotation
Катарактната хирургия се разви бързо през последните години и се превърна в сигурна процедура с чудесни и предвидими резултати относно зрителна острота и задоволство на пациента. Усъвършенстването на факоемулсификацията и появата на нови поколения апарати за нейното прилагане спомогнаха за съкращаването на хирургичната процедура до няколко минути с минимизиране на травмата за окото и постигане на кратък и комфортен постоперативен период. Продължаващото развитие, иновации и техническото усъвършенствуване се съпровождат с търсенията на хирурга за постигане на превъзходна зрителна острота за своите пациенти - абсолютна по стойност и безкомпромисна по отношение на рефракционните аномалии. В основата на тези търсения е подобряване на зрението до постигане на еметропия без нуждата от оптична корекция за колкото е възможно по-дълъг период от време. Благодарение на бързия напредък на технологиите и техниките в областта на катарактната хирургия, в съчетание с успеха на лазерната корекция на зрението, изискванията и очакванията на нашите пациенти са по-високи от всякога. Това често е свързано с желанието след операцията да не зависят от очила, поради което съществуващият астигматизъм трябва да бъде коригиран по време на операцията за катаракта. Има сведения, че 15% до 29% от пациентите, които се подлагат на тази процедура имат поне до 1.5 диоптъра астигматизъм на роговицата (3,4).
Цел
Да се представят и анализират нашите резултати при интраоперативната корeкция на астигматизъм с имплантиране на торични лещи като алтернатива на останалите методи (лазерна корекция, лимбални релаксиращи инцизии(LRI) и др.), както и да определим ротационната им стабилност . За изпълнение на тази цел си поставихме следните задачи : 1. Да определим степента на корекция на астигматизма; 2. Да проследим ротационната стабилност на ИОЛ след шест месеца; Материал и методи Това проспективно проучване обхваща четири годишен период и включва 140 очи на 119 пациента, които са имали операция на катаракта във ВМА София и ВБ Пловдив от май 2007 до август 2011 г. Критериите за включване са: катаракта, възраст до 70 години и предоперативен астигматизъм на роговицата, по-голям от 0,75 D. Критерии за изключване са: глаукома, заболявания на роговицата, предишна хирургия на роговицата или друга вътреочна интервенция, дегенерация на макулата, ретинопатия и анамнеза за очно възпаление. На всеки пациент беше направен пълен предоперативен преглед, който включваше: -зрителна острота, -биомикроскопия, -тонометрия -офталмоскопия с мидриатик, - кераторефрактометрия, -имерсионна ултразвукова биометрия -цилиндричната сила на импланта и градуса на оста на цилиндъра, за еметропия изчислявахме с помощта на онлайн Toric IOL калкулатора. Предоперативното маркиране извършвахме непосредствено преди хирургичната интервенция в седнало положение на болния за избягване на циклоторзията. Много важно е да се маркира правилната ос.Хирурга може да направи чудесна операция, но да постави ИОЛ в неправилната ос. Всички операции са извършени чрез стандартна неусложнена факоемулсификация. След имплантацията и евакуацията изцяло на вискосубстанцията торичният имплант се ротира до достигане на желаната позиция съответстваща на маркировката. От голямо значение при оперативната интервенция са размера и мястото на разреза. Ние сме използвали разрези 2.2 до 2,75 мм, тъй като индуцирания три тях астигматизъм е незначителен. Независимо от това хирургът може да направи разреза във всеки меридиан (напр. операция по стръмна ос),но препоръчваме да се ползва онлайн калкулатора и да се направи разреза според резултата от него. Тъй като торичните импланти са предназначени за намаляване на съществуващия роговичен астигматизъм, най-добрата мярка за успех е некоригираното зрение за далече и независимостта от очила. Контролните прегледи бяха извършени на 1, 7, 30 и 180 постоперативен ден. Използвали сме торични вътреочни лещи "Acrysof” с цилиндрична оптична сила от 1.0 д. (T2) до 6.0 д. (T9) D и сферичен еквивалент от 6 до 30 диоптъра. Този модел беше избран поради стабилността на импланта. (5,6). Резултати Анализирани са данните от постоперативната рефракция получени при 119 очи претърпели операция с имплантиране на торична леща. Търсените сферични компоненти са постигнати чрез насочване вниманието към биометрията, използване на последно поколение формули за изчисляване на диоптричната сила на вътреочната леща, а при постоперативния астигматизъм чрез фокусиране върху получаването на максимално точни предоперативни измервания стойността и градуса на намерения цилиндър. Не на последно място е и внимателното хирургично планиране в частност по отношение на дизайн на разреза и диоптричната сила на торичната леща. Благодарение на това функционалните постоперативни резултати са значително по-добри. Оперирани бяха 140 очи при 119 пациента при които постигнахме корекциа на астигматизма едномоментно и окончателно по време на операцията за катаракта.Чрез проследяване на оперираните случаи следоперативно до 6 месеца отчетохме и ротационната стабилност на импланта и получихме следните резултати. Средна възраст 64 г. ±17,6 г., предоперативния астигматизъм беше 1,87 D ±0,78 D(между 0.75-6.5 D).Установения постоперативен астигматизъм на контролните прегледи беше -0,37 D ±0,45 D(между 0-1.5 D) ( Табл. I). Като абсолютна стойност остатъчния цилиндър корелира с постоперативната зрителна острота без корекция и е под 0.5 D при 127 очи(90,7 %) и от тях 42(30%) случая са без остатъчен астигматизъм. (Фиг. 2 ). Некоригираната зрителна острота за далече беше установена на 16/20 и повече в 131 очи(93,5 %), а при 42 очи(30 %) -20/20 и повече (Фиг. 3 ).Сравняването на предоперативната и постоперативната кератометрия показва значителна редукция на астигматизма във всички очи след операцията. На 180 ден след операцията осевата ротация на импланта беше 1,5⁰±1,5⁰ (между 0.7⁰-5.5 ⁰) като при 119 очи се установи че е под 1,5⁰(85% %) (Фиг. 4). Поради липса на значима ротация на ИОЛ / > 5,5градуса/ не се наложи репозиция на оста на импланта при нито един пациент.
Обсъждане
Както при всяка хирургична процедура, определящия фактор за добър резултат, освен хирургичната техника и коректната биометрия е и правилния подбор на пациента. Това е особено важно за офталмолози, които работят с торични вътреочни лещи. Пациентът с катаракта трябва да има роговичен астигматизъм и да желае относителна независимост от очила за една от двете дистанции при еднофокусни импланти за да отговаря на изискванията. Колко астигматизъм е нужен, за да се използва тази стратегия и колко е прекалено много поне (в началото)? Какъв тип астигматизъм има пациента и защо това е от значение? Какви други анатомични фактори трябва да се вземат предвид ? И последно, но не по важност, е финансовият въпрос, тъй като торичните лещи са по-скъпи и изискват повече предоперативни изследвания и малко повишават оперативното време с няколкото допълнителни хирургични манипулации. Първият въпрос, разбира се, е да се определи до колко астигматизмът на пациента трябва да бъде коригиран. С други думи астигматизмът може да се определи като рефрактивен (този, който се открива в рефракцията или очилата на пациента) или роговичен (този, който се открива в роговицата измерен чрез кератометрия или топография). Тъй като пациентът се подлага на операция за отстраняване на катаракта, при определянето на нуждата от торични ВОЛ трябва да се разглежда само роговичния астигматизъм. Пациентът може да има няколко диоптъра цилиндър в очилата си, но минимален роговичен цилиндър. На този пациент трябва да се направи катарактна операция не с торична леща, а със стандартна сферична. В другия случай пациентът може да има малка или никаква цилиндрична корекция на рефракцията си, но може да получи значителна такава следоперативно ако не са използвани торични лещи, защото е имал сериозен роговичен астигматизъм, който не е бил забелязан или е бил маскиран от естествената леща на окото. Степента и посоката на астигматизма трябва да бъдат измерени точно. Ние сме използвали ръчен кератометър за определяне както степента, така и оста на астигматизма.При предоперативните изследвания сме използвали и автокераторефрактометър, за сравнение на данните получени от ръчната кератометрия. Причината за това е, че при първото изследване има отношение и рефракцията на изследващия, което в една или друга степен е малко субективно,докато автоматичното изследване е много по-близко до обективното. Важно е не само да се определи с точност роговичния астигматизъм, но и естеството му. Торичните лещи са специално проектирани да коригират правилен астигматизъм и именно за такива очи лещите работят най-добре. Независимо от това някои насърчават употребата на тези лещи при по-сложни случаи, като при пациенти с кератоконус или други причини за неправилен астигматизъм 7-8.Ние не подкрепяме това. Резултатите от нашето изследване потвърждават предишни проучвания, които показват, че правилният избор и внимателното предоперативно изследване на пациентите, следвано от неусложнено имплантиране на монокомпонентна хидрофобна акрилна торична леща довежда до стабилност на импланта и отлична като стойност зрителна острота. (9) Следоперативна ротация на ИОЛ по-малка от 5,5⁰ е незначителна практически не нарушава зрителните функции се дължи на незавършилия процес на цикатризация на лещената капсула.Счита се ,че той завършва след шестия месец, с което се обяснява последващата стабилност на импланта. (10) Заключение Acrysof T2 е подходящ и за корекция на астигматизъм около и под 1,0D Ротационното изместване на импланта в диапазона от 1.0 ⁰ до 2.5 ⁰ , не показва статистически значими отклонения в зрителнатана функция. Хидрофобните акрилни торични лещи AcrySof © показват добра стабилност, приемливи клинични резултати, и са една изключителна възможност за коригиране на астигматизма по време на операция за катаракта, когато е необходимо.
Книгопис:
1. Inoue T, Maeda N, Sasaki K, et al. Factors that influence the surgical effects of astigmatic keratotomy after cataract surgery. Ophthalmology. 2001;108:1269-1274. [PubMed] 2. Muller-Jenson K, Fischer P, Siepe U. Limbal relaxing incisions to correct astigmatism in clear corneal cataract surgery. J Refract Surg. 1999;15:586-589. [PubMed] 3. Ninn-Pedersen K, Stenevi U, Ehinger B. Cataract patients in a defined Swedish population 1986-1990. II. Preoperative observations. Acta Ophthalmol (Copenh) 1994;72:10-15. [PubMed] 4. Hoffer KJ. Biometry of 7,500 cataractous eyes. Am J Ophthalmol. 1980;90:360-368. [PubMed] 5. Mendicute J, Irigoyen C, Aramberri J, Ondarra A, Montés-Micó R. Foldable toric intraocular lens for astigmatism correction in cataract patients. J Cataract Refract Surg. 2008;34:601-607. [PubMed] 6. Mendicute J, Irigoyen C, Ruiz M, Illarramendi I, Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R. Toric intraocular lens versus opposite clear corneal incisions to correct astigmatism in eyes having cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2009;35:451-458. [PubMed] 7.Till JS, Yoder PR Jr, Wilcox TK, Spielman JL. Toric intraocular lens implantation:100 consecutive cases. J Cataract Refractive Surgery 2002;28:295-301. 8.Horn JD.Toric IOLs - How do I Get started? Mastering refractive IOLs:the art and science 2008;169:622-623. 9. Zuberbuhler B, Signer T, Gale R, Haefliger E. Rotational stability of the Acrysof SA60TT toric intraocular lenses: A cohort study. BMC Ophthalmology. 2008;8:8. [PMC free article] [PubMed] 10. Linnola RJ, Sund M, Ylönen R, Pihlajaniemi T. Adhesion of soluble fibronectin, laminin, and collagen type IV to intraocular lens materials. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1486-1491. [PubMed]